سامانه پژوهشی – بررسی تاثیر بیوفیدبک تراپی بر دامنه حرکتی مفاصل دست در بیماران سکته مغزی۹۲- …

تعریف عملیاتی: در این پژوهش عبارتست از میزان نمره کسب شده در آزمون آشورث اصلاح شده[۱۳۸]
(۵-۶-۳) عملکرد روزمره زندگی
تعریف نظری: تکالیف معمول عملکردی هستند که در حیطه زندگی روزمره قرار دارند و شامل مراقبت از خود، اداره منزل، ارتباطات، مراقبت شخصی و تردد در جامعه می باشد. طبق چک لیست استاندارد بارتل ۱۰ فعالیت روزانه شامل (غذا خوردن، حمام کردن، لباس پوشیدن و…) ارزیابی می گردد [۱۸].
تعریف عملیاتی: در این پژوهش عبارتست از کسب نمره ای که فرد از آزمون بارتل[۱۳۹] می گیرد. ارزیابی وضعیت عملکردی واستقلال فرد دردامنه ۰ تا۱۰۰ با استفاده از پرسشنامه بارتل که یک ابزار مؤثر و کارآمد در ارزیابی میزان استقلال یا وابستگی فرد در انجام دادن فعالیت های روزمره زندگی می باشد.
(۷-۳) ابزار جمع آوری داده ها
(۱-۷-۳) پرسشنامه اطلاعات فردی
این موارد شامل، اطلاعات پزشکی،اطلاعات دموگرافیک با استفاده از پرونده بیمار در مرکز می باشد.اطلاعات دموگرافیک شامل سن، جنس، تشخیص، بیماریهای همراه، داروهای مورد استفاده، زمان سکته مغزی و تاریخچه درمانی شامل ابتلا به بیماری های نورولوژیک، ارتوپدیک، روماتولوژیک، سابقه جراحی و… با استفاده از پرسشنامه طراحی شده و بر مبنای پرونده پزشکی بیماران است.
(۲-۷-۳)پرسشنامه وضعیت شناختی (Mini mental state examination)
یکی از پرسشنامه های رایج در کشور ما جهت بررسی وضعیت شناختی[۱۴۰]، معاینه مختصر وضعیت روانی (MMSE) می باشد که برای ارزیابی وضعیت شناختی افراد مورد مطالعه قرار می گیرد. این آزمون ابزار غربالگر کوتاهی است که اجرای آن ۱۰ دقیقه یا کمتر زمان نیاز دارد. این آزمون قابلیت های شناختی مراجع رابصورت طبیعی ویا دارای دمانس ضعیف، متوسط و یا شدید مشخص مینماید. در سال ۱۹۷۵ فولستین و همکاران[۱۴۱] آزمون MMSE را جهت غربال کردن سالمندان مبتلا به دمانس با ۶ خرده آزمون طراحی نمودند [۶۷]. خرده آزمونها شامل جهت یابی- ثبت- توجه- محاسبه-یادآوری- آزمون های زبانی و سازندگی میباشد. در سال ۲۰۰۰ نسخه فارسی آن توسط بحیرایی[۱۴۲] ترجمه و معادل سازی شده است. پایایی و روایی آن در افراد مبتلا به دمانس مورد مطالعه قرار گرفته و نتایج حاصله پایایی آزمون را ۷۳/۰ را نشان داده است [۷۰]. همچنین نتایج نشان داده اند که آزمون فوق با توجه به نمره برش کلی ۱۸ می تواند با حساسیت ۹۵/۰ و ویژگی ۹۷/۰ بیماران مبتلا به دمانس را از افراد بهنجار افتراق دهد.در پژوهش حاضر، مقیاس فوق جهت بررسی وضعیت شناختی افراد و به عنوان معیار ورود نظر به مطالعه مورد استفاده قرار می گیرد.
(۳-۷-۳) پرسشنامه بارتل[۱۴۳]
از پرسشنامه بارتل جهت ارزیابی وضعیت عملکردی و استقلال افراد مبتلا به سکته مغزی در فعالیت های روزمره زندگی (ADL) استفاده می شود. این پرسشنامه توسط مانهونی[۱۴۴] و بارتل نخستین بار در سال ۱۹۹۵ جهت بررسی وضعیت عملکردی و استقلال افراد مبتلا به اختلالات نوروماسکولار طراحی شد. ضریب آلفای کرونباخ آیتم ها بین ۸۷/۰ تا ۹۲/۰ بود [۷۱].
این پرسشنامه شامل ۱۰ فعالیت به شرح زیر می باشد :
غذاخوردن- حمام کردن- نظافت فردی- لباس پوشیدن- اجابت مزاج- نحوه استفاده از توالت- نحوه استفاده از پله – خروج از تخت و قدم زدن. لازم به ذکر است که با مصاحبه و مشاهده، وضعیت عملکردی فرد مبتلا به سکته مغزی مورد بررسی قرار می گیرد. هر آیتم به صورت جداگانه ای بررسی و نمره دهی می شود، در هر آیتم با توجه به چگونگی عملکرد امتیاز ۰، ۲، ۵، ۸، ۱۰ برای فرد منظور می گردد. نمره نهایی بین ۰ تا ۱۰۰ بوده است که در آن نمره ۱۰۰ نشانگر استقلال و نمره صفر نشانگر وابسته بودن کامل فرد می باشد.
این پرسشنامه وضعیت عملکردی و استقلال فرد را در ۳ طبقه تقسیم بندی می کنند.
فرد در صورت کسب نمره بین ۰ تا ۵۵ در دسته وابسته با حمایت زیاد قرار می گیرد.
کسب نمره بین ۶۰ تا ۹۰ وابسته با حمایت متوسط قرار می گیرد.
کسب نمره بین ۹۵ تا ۱۰۰ استقلال فرد محسوب می شود.
(۴-۷-۳) آزمون آشورث اصلاح شده
آزمون آشورث برای ارزیابی شدت اسپاستیسیتی استفاده می گردد. آشورث این معیار را برای درجه بندی میزان اسپاستی سیتی بیماران مالتیپل اسکلروزیس بکار برد [۱۹]. سپس اسمیت و بوهانون آن را اصلاح کرده و روایی و پایایی آن را بررسی کردند [۲۰].
در معیار آشورث اصلاح شده درجه بندی بصورت:
۰ بدون افزایش تون عضلانی
۱ فزایش تون عضلانی با اعمال اندکی مقاومت در انتهای دامنه حرکتی در حرکت فلکسیون یا اکستنسیون در اندام مبتلا
+۱ افزایش اندک تون عضلانی با مقاومت اندک در نیمه دامنه حرکتی
۲ افزایش متوسط تون عضلانی در بیشتر دامنه حرکتی اما حرکت در اندام مبتلا به راحتی
۳ افزایش قاب

برای دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت  jemo.ir  مراجعه نمایید.

ل ملاحظه در تون و مشکل در حرکت پسیو
۴ اندام سفت[۱۴۵] در حرکت فلکسیون و اکستنسیون
معیار آشورث و آشورث اصلاح شده در همه گروههای عضلانی ارزیابی شده [۲۱, ۲۲] و در ایران نیز روایی و پایایی این آزمون بررسی شده است [۲۳]. این آزمون بیانگر وجود سفتی پاتولوژیک بدلیل ضایعات سیستم عصب مرکزی محرکه فوقانی می باشد.
(۵-۷-۳) ارزیابی گونیامتری مفاصل
روایی پایایی این ابزار ارزیابی توسط گاجدوسیک و بوهانون[۱۴۶] در ۱۹۸۷ بررسی شده است[۷۲].
(۱-۵-۷-۳) ارزیابی دامنه حرکتی اکستنسیون آرنج: فرد بیمار روی صندلی نشسته و در حالی که آرنج خم میباشد، محور گونیامت را روی کوندیل خارجی استخوان بازو قرار داده و بازوی ثابت گونیامتر به موازات محور طولی هومروس و بازوی متحرک به موازات محور طولی ساعد فرار می گیرد. حرکت ساعد نسبت به بازو در صفحه ساژیتال بوده و به صورت دور شدن ساعد از بازوست. که با قرائت زوایه باز شدن گونیامتر، اندازه گیری می شود. این حرکت از فلکسیون کامل ۱۵۰ درجه آغاز شده به صفر درجه که اکستنسیون کامل است، می رسد .[۵۱]
(۲-۵-۷-۳) ارزیابی دامنه حرکت اکستنسیون مفصل مچ: دست را در صفحه ساژیتال[۱۴۷] (بصورت میدپوزیسیون) وضعیت داده و محور گونیامتر بر روی انفیه دان تشریحی (محل تقاطع متاکارپ اول و دوم) و دیستال به زائده استایلوئید رادیوس در ناحیه مچ دست قرار گرفته، بازوی ثابت گونیامتر به موازات محور طولی رادیوس و بازوی متحرک نیز به موازات محور طولی متاکارپ دوم قرار می گیرد. بیمار در طول حرکت پشت دست را به ساعد نزدیک می کند. میزان دامنه حرکت (حرکت بازوی متحرک گونیامتر حول محور) برای بیمار ثبت می گردد. حرکت از صفر درجه آغاز شده در ۷۰ درجه به پایان می رسد [۵۱].
(۳-۵-۷-۳) ارزیابی دامنه حرکتی اکستنسیون انگشتان: در صفحه ساژیتال با قرار دادن محور گونیامتر روی سطح خلفی مفصل متاکارپوفالنجیال انگشتان، بازوی ثابت به موازات استخوانهای متاکارپ و بازوی متحرک در سطح خلفی بند اول انگشتان می باشد. در حرکت بیمار بند اول انگشتان را به محوریت مفصل متاکارپوفالنجیال از سطح کفی دست دور می کند. دامنه این حرکت از صفر درجه تا ۹۰ درجه می باشد [۵۱].
(۸-۳) روش جمع آوری داده ها
در ابتدا بر اساس پرونده های موجود، تعدادی از مراجعین واجد شرایط ورود انتخاب شدند و سپس تشخیص ابتلا بیمار به سکته مغزی توسط پزشکان متخصص مغز و اعصاب یا پرونده بیمار انجام گرفت. قبل از تکمیل پرسشنامه و انجام آزمون ها، ویژگی های تحقیق بطور کامل و شفاف برای بیمار یا خانواده او بیان شد و فرم رضایت نامه شخصی بطور کتبی توسط آنان تکمیل شده و امضا شد. در مرحله بعدی، پرونده پزشکی بیماران مورد مطالعه قرار گرفت و پرسشنامه اطلاعات فردی و پزشکی توسط بیمار یا همراه او تکمیل گشت. سپس از پرسشنامه MMSE جهت تعیین سطح شناختی بعنوان یکی از معیارهای ورود بیمار مورد استفاده قرار گرفت. در صورت کسب حداقل نمره۲۲ در این پرسشنامه مراحل بعدی آغاز می گشت. در مرحله بعد، با استفاده از پرسشنامه بارتل توانایی عملکرد روزمره بیمار تعیین شد، پس از آن براساس معیار آشورث اصلاح شده میزان اسپاستی سیتی عضلات ناحیه مورد نظر در تحقیق بر روی افراد تعیین شد و سپس بوسیله ابزار گونیامتر مذکور دامنه حرکتی مفاصل آرنج، مچ و انگشتان اندازه گیری شدند.
(۹_۳) روش اجرا
با توجه به ملاک های ورود و خروج از بیماران مراجعه کننده به مرکز توانبخشی سکته مغزی تبسم تعداد افراد مورد نظر انتخاب و غربالگری شدند. نحوه نمونه گیری بدین شرح بود، در ابتدا در یک محیط آرام جهت ایجاد رابطه درمانی و ارتباط سازنده تر با بیمار، مصاحبه اولیه با وی انجام شد و نحوه انجام تحقیق و مداخله برای وی توضیح داده شد. وضعیت عمومی بیمار از نظر احساس خستگی، سرگیجه و احساس خواب آلودگی کنترل شد. محل ارزیابی، یک اتاق مجزا در فضای بخش کاردرمانی و حتی المقدور محیطی آرام و بدون محرک های استرس زا و مداخله گر بود. لازم به ذکر است که بسته به تمایل بیمار در طول جلسه ارزیابی، وقت های استراحت (۵ الی ۱۰ دقیقه) در فواصل بین انجام پرسشنامه ها در نظر گرفته می شد تا خستگی به عنوان عامل مداخله گر در نتایج ارزیابی عمل نکند.
برای یکسان بودن شرایط اجرا برای کلیه بیماران ابتدا پرسشنامهMMSE توسط بیمار تکمیل گشت وپس از کسب حداقل نمره ۲۲ و اعلام رضایت به همکاری با این تحقیق جزو افراد مشارکت کننده در تحقیق پذیرفته می شد و سپس بر اساس تقسیم بندی کاملا تصادفی افراد در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. شیوه تقسیم بندی کاملا تصادفی به صورت زیر انجام گرفت. بر روی پرونده بیماران از شماره ۱ تا ۲۴ نوشته شد و سپس با استفاده از شیوه جام به صورت تصادفی افراد در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. البته لازم به ذکر اینکه به افراد گروه کنترل اطمینان خاطر داده شد که در صورت کسب نتایج
مفید مداخلات درمانی برای این گروه نیز انجام خواهد شد. سپس در ادامه روند تحقیق، پرسشنامه بارتل جهت ارزشیابی توانایی بیمار در انجام فعالیت های روزانه زندگی تکمیل گردید و درمرحله بعد میزان اسپاستی سیتی دست بر اساس معیار آشورث اصلاح شده ارزیابی شد، پس از ارائه یک استراحت کوتاه جهت جلوگیری از تاثیر تداخلی احساس خستگی، دامنه حرکتی مفاصل آرنج، مچ و مفصل متاکارپو فالنجیال توسط گونیامتر اندازه گیری شد. ارزیابی ها بصورت کور[۱۴۸] بوده و توسط درمانگری بغیر از فرد مداخله گر صورت گرفت. نتایج ارزیابی در پرونده تحقیقاتی بیمار ثبت می شد تا پس از ارزیابی نهایی مورد تجزیه و تحلیل واقع شود. پس از انجام ارزیابی های اولیه، مداخلات به مدت ۱۲ هفته اجرا شد. تعداد جلسات درمانی ۳ بار در هفته به مدت ۳ ماه بوده در هر جلسه درمان برای هر دو گروه آزمون وکنترل برنامه توانبخشی رایج به مدت ۴۰ دقیقه ارائه می شد، سپس برای گروه آزمون به مدت ۱۰ دقیقه درمان بیوفیدبک تراپی انجام گرفت.
نحوه انجام مداخله بیوفیدبک:
در طی دوره تحقیق هر دو گروه در طول هر جلسه درمان از تمرینات رایج کاردرمانی شامل تکنیکهای برانستروم، رود، بوبت استفاده نمودند و گروه آزمون، علاوه بر درمانهای رایج در هر جلسه به مدت ۱۰ دقیقه از تمرینات بیوفیدبک استفاده کردند. نحوه انجام این درمان به این صورت بود که ابتدا بیمار در بخش کاردرمانی در یک اتاق مجزا که در آن یک دستگاه بیوفیدبک متصل به کامپیوتر قرار داشت روی صندلی مقابل کامپیوتر می نشست، برای کاهش استرس بیمار نحوه انجام تمرین چندین بار برای بیمار شرح داده شد و بصورت عملی نمایش داده شد سپس نوع برنامه درمانی که شامل اشکال و موسیقی مربوط به سیگنال تولید شده بود، مطابق با سلیقه بیمار انتخاب می شد. به جهت راحتی بیمار فاصله صندلی با میز کامپیوتر و شدت صدا مطابق میل بیمار تنظیم شد، پس از آن برای شروع، دست بیمار بر روی Arm rest تثبیت شد و الکترودها بر روی بالک عضلات بازکننده (اکستنسور) مچ نصب شدند و توسط نوار ولکرو ثابت شد. یک الکترود خنثی نیز بر روی زائده اپی کندیل خارجی استخوان بازو قرار گرفت، بیمار همانطور که روبروی مونیتور نشسته بود، بطور مسلط نمودار انقباض عضلانی را مشاهده میکرد. از بیمار خواسته شد الگوی حرکت اکستنسیون مچ دست را همراه با اکستنسیون انگشتان؛ همانگونه که قبلا برای او شرح داده شده بود و عملا هم دیده بود انجام دهد. پس از چند بار انجام حرکت مذکور، آستانه[۱۴۹] تنشن عضلانی برای بیمار توسط درمانگر بر روی دستگاه تعیین می شد تا بیمار بتواند حرکات انجام شده خودش را در قالب نمودارها بروز دهد و نمایش آن را بر روی نمودار ببیند و از طریق صوتی نیز فیدبک بگیرد، چنانچه بیمار می توانست در سطح عضلات اکستنسور فعالیتی تولید نماید که از سطح آستانه فراتر برود، در نمودار بالا رفتن سیگنال را مشاهده می کرد و از دستگاه آهنگ موسیقی پخش می شد. پس از هر بار انقباض و نگه داشتن مچ دست در وضعیت اکستنسیون، پس از چند ثانیه تلاش برای نگهداشتن در وضعیت اکستنسیون، مچ را به وضعیت استراحت بر می گرداند. بدین صورت عضلات را ریلکس کرده و تنسیون عضلانی را پایین می آورد با هر بار آرمش بخشی عضله سطح سیگنال الکترومیوگرافی پایین آمده و بیمار آن را مشاهده می کند، این عمل به کاهش اسپاستیسیتی کمک می کند. بنابراین بیمار هم بصورت بینایی و هم از طریق شنوایی نسبت به انقباض موجود و یا تولید شده در عضلات مورد بازآموزی پسخوراند مناسب دریافت مینمود و سعی بیشتر در انجام حرکت فوق الذکر مینمود تا زمان بیشتری سیگنالها را بالاتر از آستانه نگهدارد و موسیقی را بشنود. پس از پایان ۱۰ دقیقه الکترودها از دست بیمار باز می شد و جلسه درمان به اتمام می رسید. در هر جلسه با انقباض بیشتر در عضله و افزایش حرکت و بالاتر رفتن سیگنال از سطح آستانه به درمانگر اجازه می دهد در جلسه بعد سطح آستانه را افزایش دهد. (شرح کامل در پیوست شماره ۲ می باشد.)
در این تحقیق از دستگاه بیوفیدبک مدل Procomp Infiniti5، پنج کاناله ساخت کشورآمریکا استفاده شد. پس از خاتمه دوره درمان مجدداً از بیماران ارزیابی بعمل آمد و اطلاعات گردآوری شده از دو گروه با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۲۰ مورد تجزیه وتحلیل آماری قرار گرفت.
پس از دوره درمان مجددا اسپاستی سیتی، دامنه حرکتی مفاصل و فعالیت های روزمره زندگی با توجه به وضعیت جسمی و خلقی هر بیمار در طی چند جلسه ارزیابی می گردد. روش اجرا همانند روش ارزیابی اولیه بود.
(۱۰-۳) روش تجزیه و تحلیل داده ها